Cirurgias do Aparelho Digestivo

As hérnias inguinais, por sua grande frequência, representam um grupo particularmente importante de patologias em nosso meio. Acometem principalmente homens, mas também são vistas com frequência em pacientes do sexo feminino. Portadores de hérnias geralmente se apresentam com um abaulamento (caroço) na região da virilha, que aumenta com a realização de esforço físico e diminui com o repouso, especialmente quando deitado. É comum também o relato de dor na região. O abaulamento local que não diminui, associado a dor intensa e vômitos pode representar o aprisionamento (encarceramento) do intestino no interior da hérnia e requer a imediata avaliação por um especialista para tratamento cirúrgico, sob o risco de ocorrer estrangulamento e necrose do segmento intestinal, com graves consequências para a saúde do paciente.

O tratamento das hérnias inguinais passou por grande avanço com o desenvolvimento de próteses (telas) utilizadas para reforçar a região doente e diminuir a chance de recidiva das hérnias após a correção cirúrgica. Atualmente, os principais serviços especializados em tratamento de hérnias recomendam a utilização rotineira de telas durante herniorrafias, ficando as técnicas sem uso de telas realizadas apenas em caráter de exceção.

Outro marco importante do tratamento das hérnias foi o advento da videolaparoscopia. Através de técnicas videolaparoscópicas, tornou-se possível a colocação de telas de reforço para tratamento do defeito herniário por meio de pequenas incisões da pele e parede abdominal dos pacientes. Nessa técnica, devido ao menor trauma cirúrgico e à posição em que a tela é alojada, a recuperação é mais rápida, proporcionando retorno precoce para as atividades cotidianas. Sempre que se realizam herniorrafias por vídeo, é mandatória a utilização de telas durante o procedimento. Inclusive já existem no mercado telas de formato anatômico adaptado para uso laparoscópico na região inguinal, as chamadas telas tridimensionais, que facilitam o procedimento e agregam segurança e funcionalidade ao mesmo. A técnica videolaparoscópica pode ser aplicada à maioria dos pacientes, mas deve ser evitada em algumas situações, como em pacientes com múltiplas cirurgias abdominais prévias ou em portadores de doenças graves do coração e pulmão.

É importante ressaltar que, independente da técnica a ser utilizada, o tratamento da hérnias inguinais é eminentemente cirúrgico. Se você ou algum familiar seu é portador de hérnia inguinal, converse com um médico cirurgião e veja a melhor maneira de realizar o tratamento. Em geral são cirurgias de baixo risco e que proporcionam resultados muito bons a longo prazo.

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) corresponde à manifestação clínica do refluxo anormal de conteúdo do estômago para o esôfago. Trata-se de uma doença comum, cuja incidência tem aumentado em nosso meio, resultando em perda na qualidade de vida, além de gerar algumas complicações importantes, como a esofagite erosiva, úlceras esofágicas, metaplasia e câncer do esôfago distal. Clinicamente, os sintomas mais comuns são a dor em queimação retroesternal, também conhecida como azia ou pirose, e a regurgitação (sensação de líquido voltando do estômago para a faringe). Diversos pacientes, no entanto, apresentam sintomas pouco específicos, como rouquidão, dificuldade para engolir (disfagia), erosões dentárias, tosse crônica e asma, entre outros.

O tratamento desta entidade experimentou grande evolução ao longo dos últimos 30 anos. A terapia medicamentosa mostra-se atualmente como a primeira opção para a maioria dos pacientes. Os chamados Inibidores de Bomba de Prótons, classe de medicamentos que engloba o Omeprazol, Pantoprazol, Esomeprazol, Lansoprazol, Rabeprazol e Dexlansoprazol, são drogas eficazes no controle da secreção ácida do estômago e na melhora dos sintomas. Os medicamentos de ação procinética agem de maneira positiva no tratamento da DRGE ao acelerar o esvaziamento gástrico e também são indicados em algumas situações.

Para os pacientes que não têm no tratamento medicamentoso uma solução eficaz, o tratamento cirúrgico da DRGE é uma boa alternativa, com a realização de hiatoplastia associada à fundoplicatura videolaparoscópica (Foto). Com essa técnica, evita-se o refluxo do conteúdo do estômago para o esôfago e há melhora dos sintomas. Entretanto, após a cirurgia, o paciente apresentará algumas mudanças no funcionamento do trato digestivo como dificuldade de eructação (arroto), sensação de estufamento gástrico (gas bloating), aumento da flatulência e dificuldade de deglutição, que é geralmente temporária.

Trata-se de uma cirurgia segura, que permite rápido retorno às atividades laborais e apresenta bons resultados a médio e longo prazos no controle do refluxo gastroesofágico, com melhora completa superior a 85% dos casos. A realização desta operação através da videolaparoscopia representou um grande avanço no tratamento cirúrgico da DRGE. As principais complicações, embora raras, são a disfagia (dificuldade de engolir) grave após o procedimento e sangramento durante a cirurgia.

Para se realizar a cirurgia, é necessário uma rápida avaliação pré-operatória que irá variar de um paciente para outro, mas em geral é composta por exames gerais de hemograma, função renal, função hepática, coagulação, radiografia de tórax e eletrocardiograma. Para avaliação adequada do refluxo e do funcionamento do esôfago, os exames de pH-metri e manometria esofágicas são solicitados para a maioria dos pacientes. Outros exames mais específicos são solicitados conforme a necessidade individual de cada paciente.

Entretanto, nem todos os pacientes portadores de DRGE são elegíveis para o tratamento cirúrgico. Faz-se necessário que cada caso seja analisado cuidadosamente por um cirurgião com boa experiência em cirurgia videoassistida bem como no tratamento cirúrgico da DRGE.

No final da década de 80 a cirurgia digestiva passou por uma grande revolução com a introdução dos procedimentos videolaparoscópicos. Através dessa técnica para se realizar um procedimento cirúrgico dentro da cavidade abdominal, pequenas incisões são realizadas na parede abdominal e uma câmera de filmagem adaptada e pinças longas são introduzidas para realizar o procedimento. O médico que realiza a cirurgia e os demais membros da equipe veem os procedimentos através de imagens transmitidas para um monitor de vídeo na sala. Geralmente esses procedimentos são realizados sob anestesia geral, com o paciente devidamente monitorizado e com grande segurança.

As incisões menores que as tradicionalmente feitas, levam a um menor trauma cirúrgico com consequente recuperação mais rápida dos pacientes. Algumas complicações, como hérnias incisionais e infecção de sítio cirúrgico também são menos comuns na videocirurgia. Com cicatrizes menores, houve um indiscutível ganho estético que o médico e o paciente também devem considerar.

Desde o início da era das cirurgias videolaparoscópicas, grandes avanços tecnológicos ocorreram, com melhora na qualidade dos instrumentos, da imagem captada pelas câmeras e melhora técnica dos cirurgiões. Os avanços mais recentes permitiram o surgimento da cirurgia robótica e as transmissões cirúrgicas em tempo real para outros ambientes, muitas vezes distantes, permitindo ganhos enormes no ensino da cirurgia e no tratamento de casos complexos, com a participação e opinião de diversos cirurgiões.

Atualmente, a videolaparoscopia é utilizada como principal técnica cirúrgica para tratamento de diversas doenças, tais como colelitíase (pedra na vesícula), apendicite aguda, obesidade mórbida, doença do refluxo gastroesofágico, hérnias inguinais e da parede abdominal e tumores intestinais entre outros. Existem poucas contraindicações à realização de cirurgias abdominais por vídeo, como pacientes com diversas cirurgias abdominais prévias, pacientes clinicamente muito graves, com instabilidade hemodinâmica significativa ou aqueles portadores de doenças cardiovasculares graves. Ao necessitar de alguma cirurgia abdominal, informe-se com seu médico sobre a possibilidade de realização da mesma pela técnica videolaparoscópica. Se for possível, certamente você será beneficiado.

Os tumores malignos do intestino grosso e do reto representam uma grande parte dos cânceres do trato intestinal. A maioria desses tumores se origina de pólipos colorretais e uma proporção menor se origina diretamente da mucosa intestinal, independente da presença de pólipos. Acomete preferencialmente pessoas mais idosas, marcadamente após os 60 anos. Entretanto, recentemente, temos notado um aparente aumento em sua incidência entre pacientes mais jovens.

O tratamento do câncer de intestino geralmente passa pela cirurgia para ressecção dos tumores, o que pode ser associado ou não à realização de quimioterapia pós operatória, a depender do estágio evolutivo, das características histopatológicas e das condições da ressecção do tumor.

A cirurgia para ressecção de tumores do intestino (colectomia) pode ser realizada por via convencional ou através de cirurgia videolaparoscópica. As colectomias videolaparoscópicas têm ganhado grande espaço recentemente. Por serem procedimentos menos invasivos, com incisões menores, a recuperação após a cirurgia é mais rápida, sem comprometer a segurança oncológica que deve ser buscada sempre.

Para realização das colectomias laparoscópicas são realizadas cinco ou seis pequenas incisões (menores que 1 cm) através das quais uma câmera de vídeo e as pinças cirúrgicas são introduzidas e o segmento do intestino acometido pela doença é ressecado. A duração do procedimento em geral é de duas a três horas, a depender de fatores como local e tamanho do tumor, características físicas do paciente (obesidade por exemplo) e qualidade do material utilizado. O período total de internação costuma ser de três a cinco dias. As principais complicações são infecção da ferida operatória, deiscência (abertura) das anastomoses do intestino, trombose venosa profunda e embolia pulmonar.

Para se realizar a cirurgia, é necessário uma rápida avaliação pré-operatória que irá variar de um paciente para outro, mas em geral é composta por exames gerais de hemograma, função renal, função hepática, coagulação, radiografia de tórax e eletrocardiograma. Outros exames mais específicos são solicitados conforme a necessidade individual de cada paciente. Importante ressaltar que para diminuir os riscos associados ao procedimento, todas as cirurgias videolaparoscópicas devem ser realizadas por equipes habituadas a essa técnica, com materiais adequados e em hospitais que tenham condições de realiza-las com segurança.

A cirurgia para tratamento de pedra na vesícula consiste na retirada da vesícula biliar, chamada colecistectomia. A vesícula biliar atua como órgão de armazenamento da bile, uma substância que auxilia no processo de digestão de gorduras. Após uma refeição, por estímulos hormonais, a vesícula biliar se contrai e libera a bile armazenada no intestino, facilitando a digestão de alimentos gordurosos. A retirada da vesícula não compromete a digestão, uma vez que a produção da bile continua acontecendo normalmente no fígado. Assim, o paciente apresenta uma vida praticamente normal após o procedimentos. Raramente, alguns pacientes podem apresentar dor abdominal e diarreia ao consumir alimentos gordurosos, pois apesar de produzirem bile normalmente, não há armazenamento de quantidade suficiente para ser liberada frente a uma quantidade grande de gordura ingerida.

Atualmente, a cirurgia da vesícula é realizada preferencialmente por videolaparoscopia. Através dessa técnica, realizam-se quatro pequenas incisões no abdome (menores que 1 cm) para passagem da câmera de vídeo e de pinças com as quais se remove a vesícula. Trata-se de um procedimento seguro, feito sob anestesia geral, com necessidade de internação de um dia. Após cerca de 10 a 15 dias, o paciente retoma as atividades cotidianas normalmente.

As principais complicações que podem acontecer, embora raras, são sangramento, lesão inadvertida das vias biliares ou de outros órgãos abdominais e infecção das feridas operatórias. Em algumas situações, por dificuldades em realizar o procedimento por via laparoscópica e para manter a segurança do paciente, há a necessidade de conversão do procedimento laparoscópico para cirurgia aberta, com realização de uma incisão maior com cerca de 8 a 10 cm, abaixo das costelas do lado direito para terminar a cirurgia.

Para se realizar a cirurgia, é necessário uma rápida avaliação pré-operatória que irá variar de um paciente para outro, mas em geral é composta por exames gerais de hemograma, função renal, função hepática, coagulação, radiografia de tórax e eletrocardiograma. Outros exames mais específicos são solicitados conforme a necessidade individual de cada paciente. Importante ressaltar que para manter o máximo de segurança durante este procedimento, as cirurgias videolaparoscópicas devem ser realizadas por equipes habituadas a essa técnica, com materiais adequados e em hospitais que tenham condições de realiza-las.